1. Кровотечi з верхнього відділу ШКТ (вище зв’язки Трейца) ≈80 % пацієнтів, госпіталізованих з приводу кровотечі до ШКТ.
Найчастіші причини: виразка дванадцятипалої кишки, гостра геморагічна (ерозивна) гастропатія, виразка шлунка, варикозно розширені вени стравоходу, синдром Меллорі-Вейса, інші (рідше) — езофагіт або дуоденіт, новоутворення, виразки стравоходу і судинні мальформації. Перші 3 причини становлять ≈60 % у госпіталізованих з цього приводу хворих і при гострій формі можуть бути спричинені шоком, ССЗР, сепсисом, поліорганною травмою, гострою дихальною недостатністю, поліорганною недостатністю, тяжкими опіками та іншими гострими, тяжкими захворюваннями.
2. Кровотечi з нижнього відділу ШКТ (нижче зв’язки Трейца) ≈20 % пацієнтів, які госпіталізовані з приводу кровотечі до ШКТ. Найчастішою причиною серйозних кровотеч є дивертикули товстого кишківника, рідше — запальні захворювання кишківника, геморой (варикозно розширені гемороїдальні вени), новоутворення і судинні мальформації, а в дитячому і підлітковому віці — інвагінації (на основі поліпів), запальні захворювання кишківника, запалення дивертикулу Меккеля і поліпи тонкого або товстого кишківника.
Кровотеча також може бути наслідком коагулопатії.
1) з верхнього відділу ШКТ — дьогтеподібний стілець, при значній динаміці кровотечі можуть протікати у формі дьогтеподібного проносу (70–80 %), при масивних кровотечах — з домішкою свіжої крові; інколи — біль, що локалізується у ділянці епігастрію або генералізований (може бути також загрудинний біль, імітуючий коронарний інцидент); симптоми дефіциту циркулюючої крові (шок) →розд. 2.2;
2) з нижнього відділу ШКТ — криваві випорожнення (як виняток — дьогтеподібні) або з яскраво-червоним кров’янистим вмістом, що виходить з ануса; симптоми дефіциту циркулюючої крові (шоку).
2. Хронічна кровотеча: періодично виявляються домішки невеликої кількості крові в калі, анемія, прихована кров у калі.
‼❗На джерело кровотечі може вказувати анамнез, але остаточний діагноз встановлюється на основі ендоскопічної картини, а при драматичному перебігу кровотеч — під час операції.
1) загальний аналіз периферичної крові — слід пам’ятати, що зменшення гематокриту, рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів може не виявлятись, поки не наступить розрідження крові міжклітинною рідиною, що надходить до внутрішньосудинного об’єму, або за рахунок інфузії рідини, що не містить еритроцитів (напр. 0,9 % NaCl);
2) МНВ та інші дослідження системи згортання крові — особливо важливі у хворих, які отримують антикоагулянтне лікування, тим паче, що інформацію про таке лікування інколи неможливо отримати в осіб з порушенням свідомості; коагулопатія може також вказувати на погіршення функції печінки або вичерпання факторів коагуляції.
3) дослідження на наявність прихованої крові в калі — гваякова проба (нижча чутливість та специфічність) або імунохімічний тест (більша точність, особливо при кровотечі з нижнього відділу травного тракту).
2. Ендоскопія верхнього або нижнього відділу ШКТ: основне діагностичне дослідження; переважно візуалізує місце кровотечі, дозволяє оцінити її інтенсивність і розпочати лікування.
Класифікація інтенсивності кровотечі з виразки, за Форестом і спів.:
ступінь І — активна пульсуюча кровотеча (Іа) або з просочуванням (Іb);
ІІа — помітно судину, що не кровоточить;
ІІb — тромб на дні виразки;
ІІc — забарвлене дно виразки;
ІІІ — біле дно виразки.
Якщо немає можливості негайно зробити ендоскопію → слід ввести зонд у шлунок (після забезпечення прохідності дихальних шляхів); найдостовірнішим (але не на 100 %) доказом кровотечі тільки з нижнього відділу ШКТ є виявлення жовчі у чистому шлунковому соці без домішки крові.
3. Інші допоміжні методи дослідження для виявлення місця кровотечі, особливо хронічної або рецидивуючої, локалізованої в нижньому відділі травного тракту: КТ-ангіографія, ангіографія мезентеріальних судин, сцинтиграфія з еритроцитами, міченими технецієм, капсульна або ендоскопічна ентероскопія, аноскопія.
Найчастіші причини: виразка дванадцятипалої кишки, гостра геморагічна (ерозивна) гастропатія, виразка шлунка, варикозно розширені вени стравоходу, синдром Меллорі-Вейса, інші (рідше) — езофагіт або дуоденіт, новоутворення, виразки стравоходу і судинні мальформації. Перші 3 причини становлять ≈60 % у госпіталізованих з цього приводу хворих і при гострій формі можуть бути спричинені шоком, ССЗР, сепсисом, поліорганною травмою, гострою дихальною недостатністю, поліорганною недостатністю, тяжкими опіками та іншими гострими, тяжкими захворюваннями.
2. Кровотечi з нижнього відділу ШКТ (нижче зв’язки Трейца) ≈20 % пацієнтів, які госпіталізовані з приводу кровотечі до ШКТ. Найчастішою причиною серйозних кровотеч є дивертикули товстого кишківника, рідше — запальні захворювання кишківника, геморой (варикозно розширені гемороїдальні вени), новоутворення і судинні мальформації, а в дитячому і підлітковому віці — інвагінації (на основі поліпів), запальні захворювання кишківника, запалення дивертикулу Меккеля і поліпи тонкого або товстого кишківника.
Кровотеча також може бути наслідком коагулопатії.
1. Гостра кровотеча
1) з верхнього відділу ШКТ — дьогтеподібний стілець, при значній динаміці кровотечі можуть протікати у формі дьогтеподібного проносу (70–80 %), при масивних кровотечах — з домішкою свіжої крові; інколи — біль, що локалізується у ділянці епігастрію або генералізований (може бути також загрудинний біль, імітуючий коронарний інцидент); симптоми дефіциту циркулюючої крові (шок) →розд. 2.2;
2) з нижнього відділу ШКТ — криваві випорожнення (як виняток — дьогтеподібні) або з яскраво-червоним кров’янистим вмістом, що виходить з ануса; симптоми дефіциту циркулюючої крові (шоку).
2. Хронічна кровотеча: періодично виявляються домішки невеликої кількості крові в калі, анемія, прихована кров у калі.
‼❗На джерело кровотечі може вказувати анамнез, але остаточний діагноз встановлюється на основі ендоскопічної картини, а при драматичному перебігу кровотеч — під час операції.
1. Лабораторні аналізи:
1) загальний аналіз периферичної крові — слід пам’ятати, що зменшення гематокриту, рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів може не виявлятись, поки не наступить розрідження крові міжклітинною рідиною, що надходить до внутрішньосудинного об’єму, або за рахунок інфузії рідини, що не містить еритроцитів (напр. 0,9 % NaCl);
2) МНВ та інші дослідження системи згортання крові — особливо важливі у хворих, які отримують антикоагулянтне лікування, тим паче, що інформацію про таке лікування інколи неможливо отримати в осіб з порушенням свідомості; коагулопатія може також вказувати на погіршення функції печінки або вичерпання факторів коагуляції.
3) дослідження на наявність прихованої крові в калі — гваякова проба (нижча чутливість та специфічність) або імунохімічний тест (більша точність, особливо при кровотечі з нижнього відділу травного тракту).
2. Ендоскопія верхнього або нижнього відділу ШКТ: основне діагностичне дослідження; переважно візуалізує місце кровотечі, дозволяє оцінити її інтенсивність і розпочати лікування.
Класифікація інтенсивності кровотечі з виразки, за Форестом і спів.:
ступінь І — активна пульсуюча кровотеча (Іа) або з просочуванням (Іb);
ІІа — помітно судину, що не кровоточить;
ІІb — тромб на дні виразки;
ІІc — забарвлене дно виразки;
ІІІ — біле дно виразки.
Якщо немає можливості негайно зробити ендоскопію → слід ввести зонд у шлунок (після забезпечення прохідності дихальних шляхів); найдостовірнішим (але не на 100 %) доказом кровотечі тільки з нижнього відділу ШКТ є виявлення жовчі у чистому шлунковому соці без домішки крові.
3. Інші допоміжні методи дослідження для виявлення місця кровотечі, особливо хронічної або рецидивуючої, локалізованої в нижньому відділі травного тракту: КТ-ангіографія, ангіографія мезентеріальних судин, сцинтиграфія з еритроцитами, міченими технецієм, капсульна або ендоскопічна ентероскопія, аноскопія.
Коментарі
Дописати коментар